今年的政府工作報(bào)告中，一句“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，推動(dòng)創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民群眾多元化就醫(yī)用藥需求”的表述，在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，是創(chuàng)新藥支付體系改革的又一記強(qiáng)音。

繼2024年政府工作報(bào)告首次將“創(chuàng)新藥”列為新興產(chǎn)業(yè)，2025年首提“制定創(chuàng)新藥目錄”之后，2026年的政府工作報(bào)告正式將商業(yè)健康保險(xiǎn)推至臺(tái)前，這標(biāo)志著政策對(duì)創(chuàng)新藥的支持從宏觀定位，逐步下沉至支付體系的落地，并有望在實(shí)踐層面邁向多元支付的大時(shí)代。

與此同時(shí)，今年的政府工作報(bào)告還重點(diǎn)提及了優(yōu)化醫(yī)藥集中采購(gòu)和價(jià)格治理、促進(jìn)分級(jí)診療以及持續(xù)打擊欺詐騙保等多項(xiàng)工作，顯示出醫(yī)改縱深推進(jìn)的系統(tǒng)性布局。

E藥經(jīng)理人，贊7

三年三提創(chuàng)新藥

回顧政府工作報(bào)告，可以清晰地觀察到國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的政策取向從“保基本、強(qiáng)基礎(chǔ)”向“高質(zhì)量、促創(chuàng)新”的深刻轉(zhuǎn)變。尤其是近三年對(duì)創(chuàng)新藥的強(qiáng)調(diào)，成為最具標(biāo)志性的信號(hào)。

2021至2023年，政府工作報(bào)告更多聚焦于夯實(shí)醫(yī)療體系的根基。醫(yī)保提標(biāo)、集采降費(fèi)、公立醫(yī)院改革、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、完善分級(jí)診療體系、中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新等內(nèi)容被反復(fù)提及。

其中，對(duì)集采的強(qiáng)調(diào)尤為突出。

2021年強(qiáng)調(diào)“把更多慢性病、常見病藥品和高值醫(yī)用耗材納入集中帶量采購(gòu)”；

2022年進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“推進(jìn)藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，確保生產(chǎn)供應(yīng)”；

2023年是“集采”推行的第五年，國(guó)家醫(yī)保局已累計(jì)開展九批國(guó)家組織藥品集采，涉及374種藥品。當(dāng)年的報(bào)告中提及，集采累計(jì)降低費(fèi)用負(fù)擔(dān)超過(guò)4000億元。

2024年是一個(gè)關(guān)鍵的分水嶺，“創(chuàng)新藥”首次亮相。

那一年，政府工作報(bào)告在部署“積極培育新興產(chǎn)業(yè)和未來(lái)產(chǎn)業(yè)”時(shí)，首次將“創(chuàng)新藥”單獨(dú)列出，與新興氫能、新材料并列。這意味著，創(chuàng)新藥的發(fā)展上升到了國(guó)家戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的高度，產(chǎn)業(yè)地位得到了前所未有的凸顯。

當(dāng)年，全鏈條支持創(chuàng)新藥的政策暖風(fēng)頻吹。國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2024年醫(yī)保目錄調(diào)整中，新增91種藥品，其中38種是“全球新”的創(chuàng)新藥，創(chuàng)新藥談判成功率突破90% 。資本市場(chǎng)層面，2024年中國(guó)藥企完成海外授權(quán)交易超90筆，總金額超500億美元，創(chuàng)新藥出海迎來(lái)“量?jī)r(jià)齊升”。

然而，繁榮的表象下，一些挑戰(zhàn)也逐漸浮出水面。2024年，A股452家醫(yī)藥生物板塊上市公司營(yíng)收同比下降1.9%，凈利潤(rùn)同比下降4.8%。創(chuàng)新藥板塊雖營(yíng)收增長(zhǎng)23.34%，歸母凈利潤(rùn)合計(jì)卻為-40.89億元。

業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，“創(chuàng)新藥商業(yè)化的最后一公里，卡在支付上。”

事實(shí)上，探索創(chuàng)新藥的支付模式，已經(jīng)走過(guò)近十年的歷程。

自國(guó)家醫(yī)保局成立，已經(jīng)連續(xù)8年進(jìn)行醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，累計(jì)節(jié)約醫(yī)�；�金超4400億元，其中超過(guò)3600億元被用于支持國(guó)家醫(yī)保談判的創(chuàng)新藥支付，推動(dòng)醫(yī)藥市場(chǎng)騰籠換鳥、更新迭代。

然而，在基本醫(yī)保保基本的原則下，創(chuàng)新藥企對(duì)創(chuàng)新藥的價(jià)格期待與醫(yī)保支付能力之間仍有落差——不進(jìn)醫(yī)保患者用不起，市場(chǎng)規(guī)模無(wú)法擴(kuò)大；進(jìn)了醫(yī)保，又可能因?yàn)榇蠓�降價(jià)影響研發(fā)回報(bào)。構(gòu)建多元支付體系，是產(chǎn)業(yè)疾呼，也是破局的關(guān)鍵。

2025年，政策端開始明確回應(yīng)這個(gè)痛點(diǎn)。這一年，政府工作報(bào)告中首次提出“健全藥品價(jià)格形成機(jī)制，制定創(chuàng)新藥目錄，支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展”，也成為政府工作報(bào)告對(duì)創(chuàng)新藥的支持從宏觀定位轉(zhuǎn)向具體落地措施的標(biāo)志。

回看2025年，商保創(chuàng)新藥目錄的推進(jìn)脈絡(luò)清晰可見。

2025年1月，國(guó)家醫(yī)保局在新聞發(fā)布會(huì)上明確，2025年將發(fā)布第一版丙類藥品目錄，這一表述點(diǎn)燃了產(chǎn)業(yè)界的期待。但在隨后的幾個(gè)月里，關(guān)于目錄的討論更多停留在坊間傳言中，原定4月啟動(dòng)的醫(yī)保目錄申報(bào)也因多重因素推遲。

7月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，第七條明確“增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄”，“商保創(chuàng)新藥目錄”也正式替代“丙類目錄”，成為官方統(tǒng)一表述。同月， 醫(yī)保局還正式發(fā)布調(diào)整工作方案，明確申報(bào)條件。

12月7日，在廣州召開的2025創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展大會(huì)上，商保創(chuàng)新藥目錄正式發(fā)布。121個(gè)新藥同步申請(qǐng)了基本醫(yī)保與商保目錄，最終19款新藥成功入選，包括具有標(biāo)志性意義的5款CAR-T療法。

商保創(chuàng)新藥目錄發(fā)布后，這一話題幾乎成為所有行業(yè)公開論壇、行業(yè)媒體和產(chǎn)業(yè)交流的核心之一。業(yè)內(nèi)人士紛紛表示，2025年冬注定是中國(guó)醫(yī)藥史上一個(gè)不平凡的冬天。

進(jìn)入2026年，首版商保創(chuàng)新藥目錄于1月1日在全國(guó)正式落地，19種創(chuàng)新藥將為商保公司產(chǎn)品設(shè)計(jì)提供參考，進(jìn)一步豐富保障層次。

解決落地難題

商保創(chuàng)新藥目錄的出臺(tái)，無(wú)疑是一次制度性突破，它在基本醫(yī)保“�；�本”的定位下，回應(yīng)了構(gòu)建多元支付體系的迫切需求。

不過(guò)，當(dāng)19款藥品的名單公布后，業(yè)界最關(guān)心的問(wèn)題轉(zhuǎn)向了執(zhí)行層面：商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)的藥品能順利進(jìn)院?jiǎn)�？能進(jìn)入多少省市的醫(yī)院？醫(yī)生能開出多少?gòu)執(zhí)幏�？藥企給出的折扣如何真正兌現(xiàn)？

“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，推動(dòng)創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民群眾多元化就醫(yī)用藥需求”。政府工作報(bào)告釋放出的信號(hào)很明確：今年的重點(diǎn)，是打通商業(yè)健康險(xiǎn)支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的機(jī)制性問(wèn)題。

商保創(chuàng)新藥目錄的核心矛盾在于，目錄由醫(yī)保部門牽頭制定，而真金白銀的賠付責(zé)任在商業(yè)保險(xiǎn)公司身上，二者的立場(chǎng)并不完全一致。醫(yī)保追求的是臨床價(jià)值和社會(huì)公平，商保必須精算風(fēng)險(xiǎn)、守住償付能力紅線。

首版目錄的19種藥品價(jià)格昂貴、風(fēng)險(xiǎn)特征復(fù)雜，對(duì)保險(xiǎn)公司的風(fēng)控體系提出了多維挑戰(zhàn)。商業(yè)保險(xiǎn)公司是否愿意為此“買單”，又是否有能力“買單”，成為懸而未決之問(wèn)。

今年1月22日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)在京召開健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展工作座談會(huì)，同日，精算師協(xié)會(huì)組織行業(yè)力量開展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)凈成本表編制工作，提出穩(wěn)妥推進(jìn)惠民保凈成本表編制工作。可見，商保行業(yè)正在“算細(xì)賬”，為商保創(chuàng)新藥支付的風(fēng)險(xiǎn)把控鋪路。

與此同時(shí)，數(shù)據(jù)共享也尤為關(guān)鍵。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2025年商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的總賠付金額約為147億元，連續(xù)四年高速增長(zhǎng)，年復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)70%。但即便如此，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付占比目前僅7%左右，要提升到理想狀態(tài)的40%，首要前提是能夠精準(zhǔn)定價(jià)。

然而，大多數(shù)創(chuàng)新藥上市時(shí)間短，真實(shí)世界數(shù)據(jù)積累有限，保險(xiǎn)公司很難對(duì)長(zhǎng)期使用人群規(guī)模、賠付頻率、費(fèi)用曲線作出穩(wěn)定測(cè)算。目前，北京等地已開始探索在確保數(shù)據(jù)安全前提下，向商保公司共享醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)，以解決精算“盲飛”的痛點(diǎn)。

即便險(xiǎn)企愿意賠付，還有另一個(gè)難題橫亙?cè)谇埃?span style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(0, 0, 0, 0); margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important; color: #007aaa; font-size: 16px; line-height: 1.6;">藥企給出的巨額折扣，保司拿不到，患者用不了。

按照現(xiàn)行規(guī)則，藥企必須維持全國(guó)統(tǒng)一的藥品公開價(jià)，折扣只能在封閉體系里走，不能寫進(jìn)發(fā)票；保險(xiǎn)公司只能按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的發(fā)票金額理賠，既不能提前付款，也不能直接收取藥企的折扣返還。結(jié)算路徑若不通，談判得來(lái)的折扣價(jià)就成了看得見摸不著的“紙面福利”。

據(jù)行業(yè)媒體報(bào)道，目前業(yè)內(nèi)探索的TPA（第三方管理機(jī)構(gòu)）墊付模式或“雙平臺(tái)一通道”直賠模式，都在試圖破解這個(gè)僵局。前者由TPA先行墊付全價(jià)藥費(fèi)，再通過(guò)服務(wù)費(fèi)形式處理折扣，但面臨監(jiān)管口徑不明的風(fēng)險(xiǎn)；后者則卡在高值藥品提前支付帶來(lái)的壞賬風(fēng)險(xiǎn)上：創(chuàng)新藥價(jià)格動(dòng)輒百萬(wàn)元，一旦治療中途終止，風(fēng)險(xiǎn)誰(shuí)來(lái)承擔(dān)？

在醫(yī)院端，核心在于醫(yī)生能不能、愿不愿意開出這張?zhí)幏健��?guó)家醫(yī)保局提出的“三除外”政策為商保創(chuàng)新藥留出了空間，即目錄內(nèi)藥品不納入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)、不納入集采替代品種監(jiān)測(cè)范圍、符合條件的病例不納入DRG范圍。但在實(shí)際操作中，醫(yī)院的內(nèi)部績(jī)效考核、藥事管理委員會(huì)的進(jìn)藥流程、藥房的庫(kù)存管理等，仍在與新政策緩慢磨合。

總而言之，商保創(chuàng)新藥目錄的落地是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，而借助市場(chǎng)化運(yùn)轉(zhuǎn)的商業(yè)健康險(xiǎn)支撐創(chuàng)新藥械發(fā)展，更是一個(gè)機(jī)制性問(wèn)題，需要醫(yī)保、金融監(jiān)管、衛(wèi)健等部門協(xié)同發(fā)力，明確精算約束與制度設(shè)計(jì)，在實(shí)踐中摸索出可持續(xù)的模式。

2026年，將是關(guān)鍵的路徑明確之年。

       原文標(biāo)題 : 全線飄紅！巨大利好！2026政府工作報(bào)告，給創(chuàng)新藥企吃了“定心丸”